O Supremo Tribunal Federal (STF) estabeleceu novos critérios para a cobertura de tratamentos e terapias que não estão listados na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão, anunciada em 18 de setembro, foi liderada pelo presidente da Corte, ministro Luís Roberto Barroso, e surge em resposta a uma lei aprovada em 2022 que ampliou as possibilidades de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde.

Requisitos Cumulativos para Cobertura

A decisão do STF define cinco requisitos que devem ser atendidos de forma cumulativa para que um pedido de cobertura seja aprovado. Esses critérios incluem: prescrição por um profissional habilitado, ausência de negativa da ANS ou de pendência de análise, inexistência de alternativa terapêutica adequada já contemplada na lista da ANS, comprovação de eficácia do tratamento e segurança do tratamento com base em evidências científicas de alto grau.

Importância da Evidência Científica

Carla Moraes, advogada sênior da área de Life Sciences do Trench Rossi Watanabe, ressalta que “todos os cinco requisitos definidos pelo STF deverão ser preenchidos de forma cumulativa”. Isso significa que, se um único critério não for atendido, o pedido será negado, mesmo que os demais tenham sido comprovados.

Impacto nas Decisões Administrativas

O advogado sanitarista Paulo Benevento, diretor executivo da Benevento Sociedade de Advogados, explica que as decisões da ANS sobre a incorporação de medicamentos e outras tecnologias passaram a ter maior peso. “Agora, essas decisões administrativas tendem a prevalecer na maioria dos casos”, afirma.

Desafios e Perspectivas

A decisão do STF desloca a discussão do plano judicial para o plano administrativo, onde as associações de pacientes podem atuar pela incorporação de tecnologias e pelo acesso a tratamentos. “É nesse espaço que as associações devem atuar”, avalia Benevento.

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Redução de Custos Operacionais

As operadoras de planos de saúde enxergam a decisão como um freio à escalada de judicializações. Gustavo Ribeiro, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), declarou que os novos critérios podem reduzir os custos operacionais e, no médio prazo, aliviar a pressão sobre os reajustes das mensalidades.

Conclusão

A decisão do STF representa um marco importante na regulamentação do acesso a tratamentos e terapias no Brasil. A exigência de critérios mais rigorosos, baseados em evidências científicas, busca equilibrar os interesses das operadoras de planos de saúde e dos beneficiários, além de promover um uso mais racional e eficiente dos recursos da saúde.