Planos de Saúde Cortam Cobertura para Procedimentos Fora do Rol Clínico

Decisão do STF Amplia Cobertura de Planos de Saúde

O Supremo Tribunal Federal (STF) proferiu uma importante decisão nesta quinta-feira, 18, permitindo que planos de saúde sejam obrigados a cobrir procedimentos médicos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa lista, que define os tratamentos obrigatoriamente cobertos pelos planos, tem sido objeto de intensos debates e disputas judiciais nos últimos anos.

A Corte considerou constitucional a possibilidade de operadoras de planos de saúde estenderem sua cobertura para além do que está especificado no rol da ANS. No entanto, essa cobertura adicional está sujeita a uma série de parâmetros rigorosos, que devem ser avaliados cumulativamente em cada caso.

Parâmetros para Autorização de Cobertura

Os critérios estabelecidos pelo ministro Luís Roberto Barroso, relator do caso, visam garantir que a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS seja feita de forma responsável e com base em evidências científicas. A lista inclui:

Leia também:

Promotor acusa Andrés de uso indevido de cartão corporativo do Corinthians; afastamento é anunciado

Magnata do cacau e multinacional italianas envolvidas em disputa com indígenas na Bahia

Rafael Martins de Oliveira Envolvido em Núcleo da Trama Golpista

• Prescrição do tratamento por médico ou dentista habilitado.
• Inexistência de negativa expressa ou pendência de análise de atualização do rol da ANS.
• Inexistência de alternativa terapêutica que já esteja no rol da ANS.
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento conforme na medicina baseada em evidências.
• Existência de registro da Anvisa.

Decisões Judiciais e Responsabilidades do Juiz

As decisões judiciais em casos envolvendo autorizações para tratamentos não listados na ANS exigem uma análise minuciosa por parte do juiz. Ele deve verificar se a operadora seguiu a orientação da ANS e se houve alguma irregularidade na análise do pedido do paciente.

Antes de decidir, o magistrado deve verificar se houve requerimento prévio à operadora e se houve demora irrazoável ou omissão na autorização do tratamento. Além disso, é fundamental analisar informações do banco de dados do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) e o juiz não pode fundamentar sua decisão apenas na prescrição ou lado médico apresentado pelo usuário do plano.

Contexto Legal e Envolvimento de Outros Ministros

Em caso de concessão da liminar favorável ao usuário, o juiz deverá oficiar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de procedimentos. A decisão foi unânime entre os ministros do STF, com a participação dos ministros Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Os demais ministros também votaram pela validade da cobertura de procedimentos que não estão no rol, mas entenderam que a Corte não poderia estabelecer os parâmetros. Estão nessa situação os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia. A decisão se deu em resposta a uma ação protocolada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) contra trechos da Lei 14.454/2022.

A lei, sancionada após uma decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) em junho de 2022, definiu que as operadoras não são obrigadas a cobrir procedimentos médicos que não estão previstos no rol da ANS. O STJ entendeu que o rol de procedimentos definidos pela agência é taxativo, ou seja, os usuários não têm direito a exames e tratamentos que estão fora da lista. Após a entrada em vigor da legislação, o rol passou a ser exemplificativo, e não taxativo.